Der Mastdarm liegt tief unten im Becken verankert, in direkter Nachbarschaft befinden sich andere Organe wie die Blase, Scheide oder die Harnleiter. Wichtige Nervenbahnen laufen auf engstem Raum, die es bei einer Operation zu schonen gilt. Dies ist oft schwierig, denn auch bei der Entfernung von Mastdarmkrebs muss ein Sicherheitsabstand eingehalten werden, um nicht später ein erneutes Aufflammen des Tumors zu riskieren.

Die Mastdarmentfernung mit der so genannten mesorektalen Exzision (s.u.) bildet heute den Standard bei der radikalen Operation des Mastdarmtumors. Sie bedeutet, dass der Mastdarm samt dem umgebenden Fett- und Bindegewebskörper mit den darin enthaltenen Lymphknoten entfernt wird. Unten am After bleibt ein Stück Mastdarm stehen, welches nach Herausnahme des Tumors mit dem letzten Teil des Dickdarms vernäht wird. Die Operation erfolgt von vorne über einen Bauchschnitt.

Mikrochirurgische Techniken im frühen Stadium

In bestimmten Fällen von Mastdarmkrebs im frühen Stadium kann auf eine radikale Operation verzichtet werden, d.h. es wird nur der Tumor selbst mit einem dünnen Randsaum gesunden Gewebes herausge-schnitten, ohne dass auch umliegendes Gewebe radikal entfernt werden muss.Voraussetzung dafür ist die so genannte "Low-risk"-Situation, d.h. ein frühes Krebsstadium (T1, N0, MO) mit relativ gut differenzierten, weniger aggressiven Krebszellen ( Grading G1-G2). Der Tumor darf zudem nur maximal 3 Zentimeter groß sein. Mehr zu TNM-Klassifikation und Grading lesen Sie hier.

Für solche Operationen können heute moderne und schonende Techniken angewandt werden. Bei der so genannten Transanalen Endoskopischen Mikrochirurgie (TEM) wird in Vollnarkose ein spezielles Operationsrektoskop von vier Zentimeter Durchmesser durch den After eingeführt. Mit Hilfe spezieller, endoskopischer Instrumente wird der Tumor aus der Mastdarmwand herausgeschnitten. Die Darmwand wird anschließend wieder vernäht. Durch das Operationsrektoskop sind die Sichtbedingungen auch bei hoch sitzenden, frühen Mastdarmtumoren so gut, dass exakt und zuverlässig operiert werden kann. Ebenfalls mit Hilfe der TEM können bösartige Mastdarmpolypen sicher und schonend entfernt werden.

Mesorektale Exzision

Ist aufgrund des Tumorstadiums eine radikale Mastdarmoperation nötig, ist die Darmentfernung mit mesorektaler Exzision die Operationstechnik der Wahl. Neben demTumor selbst wird hierbei auch das umliegende Fett- und Bindegewebe, das so genannte Mesorektum, herausgelöst, in das der Mastdarm tief unten im Becken eingebettet ist und in dem sich die Lymph- und Blutgefäße befinden. Mit dieser Technik wird ein späteres Wiederauftreten des Tumors so gut es geht verhindert. Bei Darmtumoren im oberen Mastdarmdrittel erfolgt die partielle (teilweise) mesorektale Exzision, im mittleren oder unteren Drittel ist die totale mesorektale Exzision (TME) die Standardoperation.

Das Problem dabei: In unmittelbarer Nähe und auf engstem Raum befinden sich neben dem Mastdarm andere Organe und Strukturen wie die Harnblase, die beiden Harnleiter (Verbindung zwischen Blase und Nieren), wichtige Sexualnerven, bei Männern die Prostata und bei Frauen die Scheide. Die chirurgische Kunst besteht darin, den gesamten Mastdarmtumor mit samt dem umgebenden Mesorektum vollständig zu entfernen, ohne hierbei benachbarte Strukturen zu verletzen.

Anastomosentechnik

Nach der Tumorentfernung werden die verbliebenen Darmenden mittels unterschiedlicher Techniken wiedervereinigt. Die neue Verbindung nennen Ärzte Anastomose. Beispielsweise kann mit dem Dickdarmende eine Art Beutel (engl.: Pouch) gebildet werden, der die ursprüngliche Funktion des Mastdarms am ehesten nachahmen kann. Alternativ kommt auch eine End-zu-Seit-Verbindung in Frage, bei der die Darmenden nicht an ihren Enden (End-zu-End) sondern das eine Ende seitlich in den anderen Darmteil eingenäht wird. Aus Erfahrung weiß man, dass sich mit Hilfe dieser Anastomosentechniken später mögliche Kontinenzstörungen eher verhindern lassen.

Für die Naht am Darm stehen moderne Nahtklammergeräte zur Verfügung, wobei die verwendeten Klammern unschädlich sind und nach der Operation problemlos im Körper verbleiben können. Sie stören auch dann nicht, wenn bei der Nachsorge eine Computertomographie oder Magentresonanztomographie in diesem Bereich erfolgen soll.

Operationsverfahren Mastdarmkrebs im Überblick

 

Lage des Tumors Operationsverfahren  Fachausdruck/Beschreibung
Tumor im oberen Drittel des Mastdarms Anteriore Rektumresektion mit partiellermesorektaler Exzision
  Durch einen Hautschnitt im Unterbauch, also vorn vorne (anterior), operiert der Chirurg den oberen Abschnitt des Mastdarms samt einem darüber liegenden Stück Dickdarm heraus. Dabei muss nach unten ein mindestens 5 cm großer Sicherheitsabstand berücksichtigt werden. Zusätzlich wird das zugehörige Fett- und Bindegewebe (Mesorektum) entfernt, welches die Lymph- und Blutgefäße des oberen Mastdarms enthält.
   
Tumor im mittleren und unteren Drittel des Mastdarms Anteriore Rektumresektion mit totalermesorektaler Exzision (TME)
  Durch einen Hautschnitt im Unterbauch operiert der Chirurg den Großteil des Mastdarms samt einem darüber liegenden Stück Dickdarm heraus. Dabei muss nach unten ein mindestens 2 cm großer Sicherheitsabstand eingehalten werden. Zusätzlich wird das gesamte umliegende Fett- und Bindegewebe (Mesorektum) entfernt, welches die Lymph- und Blutgefäße des Mastdarms enthält. In der Regel wird zur Entlastung des Operationsgebietes vorübergehend(!) ein künstlicher Darmausgang angelegt.
   
Tumor sehr nahe (<2 cm) am Schließmuskel oder darin eingewachsen Abdomino-perineale Rektumextirpation
  Da der Tumor sehr nahe am Schließmuskel sitzt und deshalb kein ausreichender Sicherheitsabstand eingehalten werden kann, muss der gesamte Mastdarm inklusive des Afterschließmuskels und dem gesamten umliegenden Fett- und Bindegewebe (Mesorektum) entfernt werden. Der Chirurg verschießt die Afteröffnung mit einer Naht und legt an der linken Bauchseite einen künstlichen Darmausgang an (Stoma/Anus praeter).
   
Mastdarmtumor im Frühstadium und Low-risk-Situation (T1, N0, M0, G1-2), Tumorgröße max. 3 cm Lokale Tumorexzision (Vollwandexzision), z.B. mit Hilfe der Transanalen Endoskopischen Mikrochirurgie (TEM)
  Der noch kleine Tumor wird komplett mit der Mastdarmwand herausgeschnitten. Da in der Low-risk-Situation das Risiko einer Krebszellaussaat gering ist, kann das dazugehörige Lymphgewebe im Körper verbleiben, d.h. es muss nicht radikal operiert werden.