LEBERMETASTASEN

Etwa ein Drittel aller Patienten mit Darmkrebs hat zum Zeitpunkt der Diagnose  Metastasen in anderen Organen. Am häufigsten findet man sie in der Leber.

Quelle: Schmiegel et al. S3-Leitlinie "Kolorektales Karzinom" - Ergebnisse evidenzbasierter Konsensuskonferenzen am 6./7. Februar 2004 und am 8./9. Juni 2007 (für die Themenkomplexe IV, VI und VII) Z Gastroenterol 2008; 46: 1–73.

Wegen Metastasen braucht man dennoch nicht zu verzweifeln. Heutzutage gibt es gute Chancen, Tochtergeschwülste durch eine Operation, oder örtlich zerstörende Verfahren zu bekämpfen. Es ist heute auch möglich Metastasen in der Leber oder der Lunge zu operieren. Betroffene Patienten können sich hierzu an Kliniken mit besonders viel Erfahrung auf dem Gebiet der Metastasenbehandlung wenden.

In einigen Fällen kann durch das Entfernen der Metastasen eine Heilung erreicht werden. Wenn dies nicht mehr möglich ist, kann die Zerstörung oder Entfernung von Lebermetastasen das Leben verlängern. Dieses Vorgehen ist einer alleinigen Chemotherapie vorzuziehen.

Welche Therapie bzw. Kombination von verschiedenen Therapie-methoden in Frage kommt, muss individuell entschieden werden. Sprechen Sie mit Ihren Ärzten über alle Details und reden Sie mit, wenn es darum geht, was für Sie am sinnvollsten ist. Wir möchten Ihnen hier einen Überblick geben zu den Standardmethoden und neueren Möglichkeiten zur Behandlung von Lebermetastasen.


Metastasen-Operation

Beim metastasierten Darmkrebs unterscheidet man zwischen:

1. synchroner Metastasierung, das heißt die Metastasen sind bereits bei der Erstdiagnose vorhanden. In diesem Fall kann die Entfernung der Lebermetastasen auch vor der Darmoperation oder gleichzeitig mit dieser vorgenommen werden. Beim Rektumkarzinom kann um Tumor und Metastasen besser operieren zu können eine sogenannte neoadjuvante Radiochemotherapie vorgeschaltet werden. 
Die Therapiestrategie bei synchroner Metastasierung ist stark von der indivuellen Situation abhängig.

2. metachroner Metastasierung das heißt die Metastasen entwickeln sich erst zu einem späteren Zeitpunkt, bzw. können auch mit einem Rückfall nach der Behandlung des Darmtumors auftreten

Die operative Entfernung von Leber- oder auch Lungenmetastasen ist nur dann sinnnvoll wenn auch eine Operation des Darmtumors durchgeführt wird bzw. wurde (mehr zur Operation finden Sie hier). Voraussetzung für eine Operation von Lungen- oder Lebermetastasen ist unter anderem, dass keine weiteren Metastasen in anderen Organen vorhanden sind und dass nach der Operation noch ausreichend funktionsfähiges Leber- bzw. Lungengewebe vorhanden ist. Zudem müssen die vorhandenen Metastasenherde prinzipiell einer Operation zugänglich sein. Auch der allgemeine Gesundheitszustand spielt bei der Entscheidung für oder gegen eine Operation eine Rolle. 

Quelle:
Arnold D et al. Spezielle Therapiesituationen beim metastasierten kolorektalen Karzinom. Onkologie, April 2010;33(4):8-18.

Die Erfolgschancen sind am besten, wenn der Chirurg die Metastasen vollständig entfernen kann. Im Falle, dass Leber- und Lungenmetastasen gleichzeitig vorhanden sind, können diese in zwei getrennten Operationen entfernt werden. Die Prognose und der Erfolg der Behandlung hängen insgesamt vom Ausmaß der Metastasierung und von der Größe und Ausbreitung des ursprünglichen Darmtumors ab. 

Nach bisherigen Erfahrungen leben 5 Jahre nach der Entfernung von Lebermetastasen noch 25 bis 40 von 100 Patienten, nach der Entfernung von Lungenmetastasen 20 bis 60 von 100 Patienten.

Quellen:
Schmiegel et al. S3-Leitlinie "Kolorektales Karzinom" - Ergebnisse evidenzbasierter Konsensuskonferenzen am 6./7. Februar 2004 und am 8./9. Juni 2007 (für die Themenkomplexe IV, VI und VII) Gastroenterol 2008; 46: 1–73. doi: 10.1055/s-2008-1027700.
Arnold D et al. Resektable Lebermetastasen beim kolorektalen Karzinom: pro neoadjuvante Therapie - contra neoadjuvante Therapie. Z Gastroenterol, Dez. 2010; 48(12): 1375-1383. 
Landes U et al. Predicting survival after pulmonary metastasectomy for colorectal cancer: previous liver metastases matter. BMC Surg. 2010 Jun 3;10:17.


In vielen Fällen kommt es leider vor, dass sich nach einer Operation neue Lebermetastasen, so genannte Rezidive, bilden. Selbst dann ist eine zweite Operation an der Leber möglich, die auch weiter eine Chance auf Heilung bedeutet. 

Um das Rückfallrisiko nach der Operation zu verringern kann eine zusätzliche Chemotherapie vor und/oder nach der Operation erwogen werden. Eine Chemotherapie vor der Operation kann auch dazu dienen, zunächst inoperable Lebermetastasen soweit zu verkleinern, dass eine Operation doch noch möglich wird.

Quelle:
Schmiegel et al. S3-Leitlinie "Kolorektales Karzinom" - Ergebnisse evidenzbasierter Konsensuskonferenzen am 6./7. Februar 2004 und am 8./9. Juni 2007 (für die Themenkomplexe IV, VI und VII) Gastroenterol 2008; 46: 1–73. doi: 10.1055/s-2008-1027700. 


Regionale oder systemische Chemotherapie

Je mehr Lebermetastasen sich bereits gebildet haben, desto schwieriger wird eine  Metastasen-Operation. Wenn die Leber sehr stark befallen ist oder die Metastasen operativ schlecht zu erreichen sind, ist eine chirurgische Entfernung der Tochtergeschwülste nicht möglich. In diesem Fall erhalten die Patienten bevorzugt eine systemische Chemotherapie. Zeigt diese nicht den erwarteten Erfolg, kann eine regionale Chemotherapie zur Behandlung der Lebermetastasen in Frage kommen. Die systemische oder regionale Chemotherapie kann die möglichen Tumorbeschwerden lindern und es besteht auch eine Chance, dass sich Metastasen zurückbilden.

  • Bei der systemischen Chemotherapie bekommt der Patient die Krebsmedikamente (Zytostatika) in eine Vene am Arm injiziert. In manchen Fällen geschieht dies über einen speziellen Zugang - ein Portsystem - in einer zentralen Vene im Brustbereich. Die Medikamente gelangen so über den normalen Blutweg im Kreislauf zu den Tumorzellen.
  • Entscheidet man sich für eine regionale Chemotherapie, wird dem Patienten vom Chirurgen in Narkose ein so genanntes Leber- Pumpen-System unter die Haut im Bereich der Leber gesetzt. Der Arzt kann dann ein Zytostatikum durch die Haut in die Infusions-Pumpe injizieren, das Medikament gelangt über einen Katheter direkt in die Leberarterie und weiter in die Leber, wo es auf die Metastasen wirken kann.
    Der Vorteil der regionalen Therapie ist, dass die Medikamente konzentriert in die Leber gelangen und dort entsprechend stark wirken können. Dafür ist die regionale Therapie aufwändiger als die systemische Behandlung: Das Infusionspumpen-System muss eingesetzt werden, technische Probleme können auftreten und es kann zu Blutungskomplikationen kommen. Ein Nachteil der regionalen Chemotherapie ist, dass sie auf möglicherweise noch nicht entdeckte Metastasen außerhalb der Leber keine Wirkung hat - im Gegensatz zur systemischen Therapie. Lesen Sie hier mehr zur Chemotherapie und Zytostatika bei Darmkrebs.

Eine weitere Möglichkeit bietet die Chemotherapie vor einer geplanten Metastasen-Operation. Man nennt dies neoadjuvante Chemotherapie. Sie soll zunächst inoperable Metastasen verkleinern, bevor man versucht, sie herauszuoperieren. Zudem gibt es Hinweise, dass sich dann die Prognose nach der Metastasen-Operation verbessert. Sprechen Sie mit Ihrem Onkologen über die Möglichkeiten in Ihrem Fall.

 

Örtlich zerstörende Methoden

Lasertherapie (LITT)

Energiereiches Laserlichtkann  Metastasen zerstören. Man nennt diese Methode Laserinduzierte Interstitielle Thermotherapie oder kurz LITT. Der Eingriff wird mit Hilfe der Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt (mehr zur MRT lesen Sie hier). Das Laserlicht wird dabei über eine Lasersonde computerunterstützt in das Zentrum der Metastase geleitet. An der Sondenspitze erzeugt es Wärmeenergie und führt zur Erhitzung des Gewebes. Durch die Hitze geht das Metastasengewebe zugrunde.

Damit die Ärzte dabei ausschließlich die Metastasen zerstören und umliegendes Gewebe verschonen, berechnen sie vor der Behandlung genau, wie stark und wie lange das Laserlicht auf das Gewebe einwirken soll.

Die LITT ist in folgenden Fällen möglich:

  • Bei bis zu fünf Lebermetastasen, die einen Durchmesser von höchstens fünf Zentimeter aufweisen
  • Wenn nach der Metastasen-Operation erneut Metastasen auftreten
  • Wenn Metastasen trotz Chemotherapie weiter wachsen
  • Wenn beide Leberlappen befallen sind
  • Wenn eine Operation oder Chemotherapie nicht möglich ist

Pro Sitzung können ein bis zwei Metastasen behandelt werden. Ein Eingriff dauert ein bis zwei Stunden und wird sowohl ambulant als auch stationär angeboten, aber es wird wegen der möglichen Komplikationen empfohlen, die LITT unter stationären Bedingungen (24-stündige stationäre Überwachung und Nachuntersuchung nach 24 bis 48 Stunden) anzuwenden.

Die Technik der LITT ist noch in der Erprobungsphase. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach LITT von Lebermetastasen bei Darmkrebs beträgt 37%, das heißt: fünf Jahre nach der Behandlung leben noch 37 von 100 Betroffenen.

Selektive Interne Radiotherapie (SIRT)

Die Selektive Interne Radiotherapie (SIRT) ist eine neuartige Form der gezielten Strahlenbehandlung, mit der Lebermetastasen und Lebertumoren behandelt werden können. Dazu wird über die Leistenarterie ein Katheter in die Arterie der Leber geschoben. Hierüber verabreichen die Ärzte so genannte „Mikrosphären“, kleine Partikel, die einen radioaktiven Stoff (Yttrium-90) enthalten. Die Partikel werden mit dem Blutstrom direkt in die Metastase geschwemmt, wo sie in den kleinsten Gefäßen hängen bleiben. Durch die Verstopfung (Embolisation) der kleinen Blutgefäße wird einerseits die Durchblutung der Metastase behindert, andererseits wirkt jetzt die Strahlung von den Mikrosphären direkt auf die Lebermetastase. Yttrium-90 setzt dabei Strahlen frei, die maximal ein Zentimeter in das umliegende Gewebe eindringen, so sind benachbartes Gewebe oder Organe von der Bestrahlung kaum betroffen.

Die SIRT wird gemeinsam von Nuklearmedizinern und Radiologen unter Röntgenkontrolle durchgeführt. Die Behandlung an sich dauert etwa 2 Stunden, anschließend müssen die Patienten zwei Tage lang auf der Station beobachtet werden, so lange nämlich, bis der Großteil der Strahlenenergie von den Mikrosphären auf das Metastasengewebe abgegeben worden ist.

Kurze Zeit nach der Behandlung kommt es oft zu Schmerzen im Bereich der Leber und des Oberbauches, dazu auch Übelkeit oder Fieber. Verursacht wird dies durch die Embolisation der kleinen Lebergefäße; die Beschwerden können jedoch mit Medikamenten effektiv behandelt werden. Weitere Komplikationen entstehen, wenn die strahlenden Mikrosphären über Umgehungsgefäße mit dem Blutstrom von der Leber in andere Organe wie Lunge, Gallenblasewand oder Magenwand gelangen.

Aus den bisherigen Behandlungsergebnissen mit der SIRT weiß man, dass die Therapie häufigeine deutliche Größenabnahme der Lebermetastasen bewirkt, darüber hinaus kann die Tumoraktivität in den  Metastasen deutlich abnehmen. Eine vollständige Heilung jedoch kann leider nicht erreicht werden. Seit 2006 übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die Behandlungskosten für eine SIRT. Eine Übernahme der Behandlungskosten sollte im Einzelfall mit der Krankenkasse geklärt werden.
Mehr Informationen zu SIRT finden Sie hier.

Radiofrequenztherapie (RFA)

Die möglichen Indikationen für eine RFA entsprechen denen der LITT (siehe oben). Bei der Radiofrequenztherapie schieben die Ärzte unter Ultraschall-, Computertomographie- oder Magnetresonanztomographie-Kontrolle eine Nadel-Elektrode bis in die Mitte der Metastase vor. Bei der Behandlung beginnt die Radiofrequenzleistung bei 20 bis 30 Watt und wird schrittweise auf 150 bis 250 Watt erhöht (abhängig von der Größe der Metastase). Die Behandlung erstreckt sich insgesamt über 30 bis 90 Minuten.

Die Moleküle des Tumorgewebes bewegen sich im Wechselstrom. Es entsteht Reibungswärme, die zu einer Erhitzung des Metastasen-gewebes an der Elektrodenspitze führt. Die Tumorzellen in der Metastase sterben ab.,. Mit dieser Methode können Ärzte eine Metastase von bis zu fünf Zentimetern Durchmesser zerstören.

Das Behandlungsergebnis hängt dabei von der Stromleistung, der Anwendungsdauer, der Nadellänge,der Anzahl der Nadel-Elektrodensowie von den Eigenschaften des Tumorgewebes ab. Wenn eine behandelte Metastase mit der Radiofrequenztherapie wirklich vollständig entfernt wurde, beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 14% bis 55%, das heisst 5 Jahre nach dem Eingriff leben noch 14 bis 55 von 100 behandelten Patienten.

Quellen: zwei systematische Übersichtsarbeiten
Stang A et al. (2009). A systematic review on the clinical benefit and role of radiofrequency ablation as treatment of colorectal liver metastases. Eur J Cancer 45(10): 1748-56.
Wong SL et al. (2010). American Society of Clinical Oncology 2009 clinical evidence review on radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer. J Clin Oncol 28(3): 493-508.

 

Kryotherapie

Bei der so genannten Kryotherapie (kryo = kalt) wird Metastasen-gewebe zerstört, indem man es sehr schnell auf Temperaturen zwischen minus 30°C und minus 180°Cabkühlt.In den Krebszellen bilden sich Eiskristalle, die in der Folge zum Zelltod führen. Als Kühlmedium benutzen die Ärzte flüssigen Stickstoff, der über eine Sonde direkt an die Metastase geleitet wird. Das Verfahren kann bei großen  Metastasen Anwendung finden, die nicht operiert werden können.

Alkoholablationstherapie

Bei der so genannten Alkoholablationstherapie bringen Ärzte mittels einer Injektion gezielt reinen Alkohol ins Metastasengewebe ein. Alkohol tötet Zellen und damit auch Tumorzellen ab.  Während diese Methode bei Lebertumoren, die infolge der Entartung von Leberzellen entstanden sind (primärer Leberkrebs)in bestimmten Erkrankungssituationen eingesetzt werden kann, hat sie sich zur Behandlung von Lebermetastasen, die infolge von verschleppten Tumorzellen von Darmkrebs in der Leber entstanden sind, nicht bewährt. In der Regel wird nur ein Teil der Krebszellen zerstört, so dass es häufig zu einem Rückfall der Metastasen kommt.